المشكلة
يُعامل الرفض كمشكلة فوترة، وهو يُنشأ عادة في مرحلة أسبق: حقل لم يُلتقط عند الدخول، أو موافقة أُخذت لإجراء آخر، أو تشخيص رُمِّز من ملاحظة ناقصة.
وحتى تسمّي مراجعة الرفض الخطوة المصدر لا القسم، تتكرّر الحالات نفسها كل شهر.
المسار الأساسي
دورة الإيراد كاملة.
01
التحقق من التغطية
التغطية والحدود والاستثناءات قبل الزيارة.
02
الموافقة
طلبات الموافقة المسبقة مع مرفقات سريرية.
03
العلاج
النشاط السريري يُسجَّل مرة، ويُسعَّر بعقد الممول.
04
الترميز
ترميز التشخيص والإجراء من السجل الموثّق.
05
المطالبة
التقديم ومعالجة الرفض وإعادة التقديم بأسباب.
06
التسوية
مطابقة التحويل بالمطالبة وتحليل النقص حسب السبب.
القدرات الرئيسية
إدارة الممولين
السياسات والعقودالتعرفة وقوائم الأسعارالمشاركة والاستقطاع والتحمّلالاستثناءات والحدودالفوترة المؤسسية والمقسّمة
المطالبات
تقديم فردي ومجمّعأسباب الرفض حسب السببمسار إعادة التقديمالأعمار والمتابعةتقارير أداء الممولين
الضوابط
تحقق قبل التقديمسجل تدقيق الترميزتنبيهات انتهاء الموافقاتمسار الموافقة على الشطبالمدينون حسب الممول والعمر
يتصل مع
النتائج التشغيلية
−٥٨٪
نسبة رفض المطالبات
−٣١ يوماً
أيام تحصيل التأمين
+١١٪
قبول المطالبة من أول مرة
يومي
مراجعة الرفض حسب السبب
نطاقات مرصودة في ارتباطات الجواد. أهدافكم تُحدَّد في التشخيص قبل بدء العمل.